Solicitud de inscripción al
Partido Demócrata Cristiano de Cuba

Por medio de la presente solicito mi inscripción como militante del Partido Demócrata Cristiano de Cuba y me comprometo a cumplir con sus estatutos y reglamentos.

Apellidos
Primer nombre
Segundo nombre
Lugar de nacimiento
Fecha de nacimiento
Ultima provincia donde vivió en Cuba
Ultimo municipio al cual perteneció
Dirección actual
Teléfono
Lugar donde trabaja
Dirección donde trabaja
Profesión u oficio
Teléfono
Fax
Son necesarias dos referencias de miembros del PDC
Primera referencia
Segunda referencia